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初診登録 REGISTRATION

初診登録後、ご案内が２～３週間先になることが予測されます。
ただし、キャンセル等により空きが生じた場合にはお電話、またはメールにてご連絡いたします。

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またはご自宅
初診問診
Q1　子宮内膜症（チョコレートのう腫）はありますか？*
いいえ はい
Q2　過去に整形外科で脊椎（背骨）・骨盤・大腿（太もも）の治療を受けたこと、もしくは、現在整形外科に通院していますか？* 施術をお断りする場合がございます
いいえ はい
Q3　B型・C型肝炎、HIV、梅毒のキャリアあるいは感染はありますか？* 初診登録ができません
いいえ はい
Q4　ホルモン検査のFSHの測定値はおわかりですか？*
わかる 検査したことがない
Q5　現在の治療内容をお聞かせください。*
  • タイミング
  • 人工授精
  • 採卵
  • 新鮮胚移植
  • 自然周期移植
  • 移植（ホルモン補充/排卵誘発あり）
  • お休み（薬なし）
  • お休み（ピル服用orカウフマン）
  • その他
Q6　直近の月経開始日を教えて下さい。* Q6は必須です。
月 日
Q7　施術希望時間を教えてください。*
  • 比較的いつでも良い
  • 平日は遅い時間を優先したい
  • 土・日・祝の休日を優先したい
  • 上記以外
Q8　現在はらメディカルクリニックに通院中の方は「３」からはじまる診察券番号を入力ください。
【承認事項】
Q9　はじめてのご予約の案内は原則ご希望をいただいた順番にご案内いたしますが、直近の再診枠にキャンセルが生じた場合は、はじめての方をご案内することがあります。この場合はお電話またはメールにてご成約確定された方を優先いたしますのでご了承ください。（通常の予約案内で、お電話が繋がらない場合は折り返しのご連絡をお待ちします）* 承認が必要です。
はい いいえ
【承認事項】
Q10　ご予約案内のお電話、またはメールを2回以上行ってもご連絡がつかない場合は、登録を削除させていただきます。* 承認が必要です。
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プライバシーポリシー
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